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Le monde de la Finance;
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Assurance santé:
l’assurance santé fait, par définition, partie des assurances de personnes. Une assurance santé a
pour but de préserver l’assuré contre les risques
liés à la maladie ou, plus précisément,
contre tous les événements entraînant une
intervention médicale (l’acte médical peut
être appelé non seulement par une pathologie ou par le
développement d’une maladie, mais aussi suite à un
dommage corporel, entraîné par un accident par exemple).
Dans le cas où une intervention médicale est nécessaire (qu’il s’agisse d’un acte médical ou d ‘une simple consultation), les dépenses de santé liées à cette intervention (règlement des soins effectués, règlement des honoraires du médecin, etc.) sont partagées entre le patient et le système de protection sociale, c’est-à-dire la Sécurité Sociale.
Cependant, la Sécurité Sociale (qui est, au sens large, une forme d’assurance santé obligatoire) n’a pas la capacité économique (les problèmes financiers que la France rencontre actuellement avec le système de protection sociale en matière de santé le montrent bien) de prendre en charge, et donc de rembourser à chaque individu, l’intégralité des coûts liés à leur consommation personnelle en matière de soins médicaux.
Par conséquent, sauf cas particuliers, dans toute intervention médicale (consultation ou soins), la Sécurité Sociale ne prend en charge qu’un certain pourcentage des frais médicaux (le pourcentage de prise en charge par la Sécurité Sociale pouvant varier significativement d’une branche à l’autre de la médecine).
L’assurance santé a été mise en place afin de permettre aux personnes de souscrire un contrat qui leur remboursera la part des frais de soins non prise en charge par la Sécurité Sociale. L’assurance santé a donc pour vocation, comme son nom l’indique, d’assurer les personnes contre les conséquences économiques d’un état de santé qui nécessite des soins.
Dans le cas où une intervention médicale est nécessaire (qu’il s’agisse d’un acte médical ou d ‘une simple consultation), les dépenses de santé liées à cette intervention (règlement des soins effectués, règlement des honoraires du médecin, etc.) sont partagées entre le patient et le système de protection sociale, c’est-à-dire la Sécurité Sociale.
Cependant, la Sécurité Sociale (qui est, au sens large, une forme d’assurance santé obligatoire) n’a pas la capacité économique (les problèmes financiers que la France rencontre actuellement avec le système de protection sociale en matière de santé le montrent bien) de prendre en charge, et donc de rembourser à chaque individu, l’intégralité des coûts liés à leur consommation personnelle en matière de soins médicaux.
Par conséquent, sauf cas particuliers, dans toute intervention médicale (consultation ou soins), la Sécurité Sociale ne prend en charge qu’un certain pourcentage des frais médicaux (le pourcentage de prise en charge par la Sécurité Sociale pouvant varier significativement d’une branche à l’autre de la médecine).
L’assurance santé a été mise en place afin de permettre aux personnes de souscrire un contrat qui leur remboursera la part des frais de soins non prise en charge par la Sécurité Sociale. L’assurance santé a donc pour vocation, comme son nom l’indique, d’assurer les personnes contre les conséquences économiques d’un état de santé qui nécessite des soins.
Comme nous l’avons vu, l’assurance santé vise, par définition,
à prémunir les assurés des conséquences
économiques liées à la réalisation
d’un risque entraînant un acte ou une intervention
médicale.
Une définition « technique » de l’assurance santé pourrait être la suivante :
« L’assurance santé est un système économique par lequel un ou plusieurs assureurs garantissent – après signature d’un contrat d’assurance (appelé « contrat d’assurance santé ») engageant le ou les assureurs avec un souscripteur, et selon les conditions figurant au contrat – un ou plusieurs assurés contre les conséquences financières entraînées suite à la réalisation d’un événement dommageable ayant porté atteinte à l’intégrité physique (ou parfois psychologique) dudit ou desdits assurés, et nécessitant une intervention d’ordre médical pour tenter de rétablir le ou les sinistrés dans la situation où ils se trouvaient avant la survenance du sinistre ».
De cette définition de l’assurance santé, nous pouvons retenir plusieurs choses :
1) L’assurance santé protège financièrement des risques affectant la personne de l’assuré (et portant donc atteinte à sa santé) et non des risques pouvant affecter ses biens (d’autres assurances sont mises en place pour cela, comme l’assurance Multi Risques Habitation (MRH) ou l’assurance automobile, par exemple),
2) L’assurance santé ne protège que des conséquences économiques engendrées par la survenance d’un sinistre (maladie ou accident) entraînant des soins, et ne peut en aucun cas dédommager l’assuré en compensation de préjudices d’un autre ordre subis par lui (préjudice économique, préjudice moral, notamment). Cela signifie qu’il n’est pas du ressort de l’assurance santé de verser une indemnité à un assuré qui aurait été, par exemple, victime d’une erreur médicale, en réparation du préjudice économique et/ou moral qu’il a subi du fait de cette erreur de diagnostic ou de traitement thérapeutique. Par contre, l’assurance santé pourra (selon les clauses figurant dans le contrat) prendre en charge les frais médicaux engendrés par les interventions médicales ultérieures, nécessaires pour tenter de réparer les conséquences de cette erreur médicale sur l’état de santé du patient.
3) Comme dans tout contrat d’assurance, il convient de bien distinguer, en assurance santé, le souscripteur de l’assuré. Le souscripteur d’un contrat d’assurance santé est la personne qui signe le contrat et qui s’engage donc à verser à l’assureur la prime ou la cotisation. L’assuré sera en revanche la personne qui, en tant que « consommateur » d’un soin garanti par le contrat, bénéficiera de la prestation de l’assureur . Il est donc tout à fait possible, surtout dans le domaine de l’assurance santé, qu’il y ait un seul souscripteur et plusieurs assurés (appelés et désignés comme « bénéficiaires » du contrat). Tel est le cas lorsqu’une personne (l’assuré social) souscrit à une mutuelle santé et que les conditions générales et/ou particulières du contrat prévoient la couverture santé de ses ayants-droit (son conjoint, ses enfants...).
4) L’assurance santé ne rembourse, par définition, les frais médicaux que dans les cas mentionnés et dans les limites fixées au contrat. Cela signifie qu’il convient de bien cerner les besoins en matière de couverture santé des bénéficiaires du contrat , afin d’optimiser les chances de trouver une offre d’assurance santé qui propose des conditions contractuelles satisfaisantes. Le rôle de l’assureur ou de son intermédiaire (courtier ou agent général) est alors de sélectionner et de proposer la solution d’assurance la mieux adaptée, en fonction du budget que s’alloue le futur souscripteur.
Une définition « technique » de l’assurance santé pourrait être la suivante :
« L’assurance santé est un système économique par lequel un ou plusieurs assureurs garantissent – après signature d’un contrat d’assurance (appelé « contrat d’assurance santé ») engageant le ou les assureurs avec un souscripteur, et selon les conditions figurant au contrat – un ou plusieurs assurés contre les conséquences financières entraînées suite à la réalisation d’un événement dommageable ayant porté atteinte à l’intégrité physique (ou parfois psychologique) dudit ou desdits assurés, et nécessitant une intervention d’ordre médical pour tenter de rétablir le ou les sinistrés dans la situation où ils se trouvaient avant la survenance du sinistre ».
De cette définition de l’assurance santé, nous pouvons retenir plusieurs choses :
1) L’assurance santé protège financièrement des risques affectant la personne de l’assuré (et portant donc atteinte à sa santé) et non des risques pouvant affecter ses biens (d’autres assurances sont mises en place pour cela, comme l’assurance Multi Risques Habitation (MRH) ou l’assurance automobile, par exemple),
2) L’assurance santé ne protège que des conséquences économiques engendrées par la survenance d’un sinistre (maladie ou accident) entraînant des soins, et ne peut en aucun cas dédommager l’assuré en compensation de préjudices d’un autre ordre subis par lui (préjudice économique, préjudice moral, notamment). Cela signifie qu’il n’est pas du ressort de l’assurance santé de verser une indemnité à un assuré qui aurait été, par exemple, victime d’une erreur médicale, en réparation du préjudice économique et/ou moral qu’il a subi du fait de cette erreur de diagnostic ou de traitement thérapeutique. Par contre, l’assurance santé pourra (selon les clauses figurant dans le contrat) prendre en charge les frais médicaux engendrés par les interventions médicales ultérieures, nécessaires pour tenter de réparer les conséquences de cette erreur médicale sur l’état de santé du patient.
3) Comme dans tout contrat d’assurance, il convient de bien distinguer, en assurance santé, le souscripteur de l’assuré. Le souscripteur d’un contrat d’assurance santé est la personne qui signe le contrat et qui s’engage donc à verser à l’assureur la prime ou la cotisation. L’assuré sera en revanche la personne qui, en tant que « consommateur » d’un soin garanti par le contrat, bénéficiera de la prestation de l’assureur . Il est donc tout à fait possible, surtout dans le domaine de l’assurance santé, qu’il y ait un seul souscripteur et plusieurs assurés (appelés et désignés comme « bénéficiaires » du contrat). Tel est le cas lorsqu’une personne (l’assuré social) souscrit à une mutuelle santé et que les conditions générales et/ou particulières du contrat prévoient la couverture santé de ses ayants-droit (son conjoint, ses enfants...).
4) L’assurance santé ne rembourse, par définition, les frais médicaux que dans les cas mentionnés et dans les limites fixées au contrat. Cela signifie qu’il convient de bien cerner les besoins en matière de couverture santé des bénéficiaires du contrat , afin d’optimiser les chances de trouver une offre d’assurance santé qui propose des conditions contractuelles satisfaisantes. Le rôle de l’assureur ou de son intermédiaire (courtier ou agent général) est alors de sélectionner et de proposer la solution d’assurance la mieux adaptée, en fonction du budget que s’alloue le futur souscripteur.